I ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm do siêu vi trùng đường ruột thuộc nhóm Coxsackieviruses và Enterrovirus 71 (EV71) gây ra. Biểu hiện chính là sang thương da niêm dưới dạng bóng nước ở các vị trí đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. bệnh có nhiều biến chứng như viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, nhất là dưới 3 tuổi.
Bệnh xảy ra quanh năm, tăng cao vào tháng 2 đến tháng 4 và từ tháng 9 đến tháng 12.
II. CHẨN ĐOÁN:
- Công viêc chẩn đoán:
- Hỏi bệnh sử:
- Sốt, đau họng , biếng ăn
- Thời gian nổi bóng nước
- Khó ngủ, quấy khóc, run chi, giật mình
- Tiêu chảy, nôn ói.
- Dịch tể: có tiếp xúc với trẻ mắc bệnh tương tự, đi nhà trẻ-mẫu giáo.
- Thăm khám:
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp tri giác (điểm Glasgow).
- Tìm sang thương miệng và da:
- Sang thương ở miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2-3mm ở vòm khẩu cái, niêm mạc má, nướu lưỡi.
- Bóng nước ở da:
+ Vị trí : lòng bàn tay, bàn chân, gối, mông.
+ Kính thước: 2-10mm
+ Tính chất: hình bầu dục , nổi cộm hay ẩn dưới da, trên hồng ban, không đau. Khi bóng nước khô để lại thâm da không loét.
- Chú ý thể không đỉển hình: chỉ có loét miệng , sang thương da rất ít, hay không rõ dạng bóng nước mà là dạng chấm, hồng ban.
- Tìm dấu hiệu biến chứng:
- Dấu hiệu thần kinh:
+ Bức rức, lừ đừ, chới với, run chi, trợn mắt, đi loạng choạng, giật mình chới với (myoclonal jerk ) (run giật cơ)
+ Co giật hôn mê: thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
- Dấu hiệu hô hấp, tim mạch:
+ Mạch nhanh, nhịp tim trên 150lần/phút, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da trên 2 giây.
+ Huyết áp có thề bình thường hoặc tăng. Diễn tiến nặng mạch huyết áp không đo được.
+ Thở không đều, thở nhanh, rút lõm ngực, sùi bọt hồng, nghe phổi nhiều ran ẩm.
C. Cận lâm sàng:
- Công thức máu. KSTSR
- Trường hợp nghi ngờ biến chứng: Đường huyết, CRP, lon đồ, X-quang phổi.
- Khí máu khi có suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực hay SpO2 < 92%
- Troponin I khi nhịp tim trên 160 lần/ phút
- Chọc dò tuỷ sống:
+ Chỉ định: khi có biến có biến chứng thần kinh (từ độ IIB). Trường hợp nạn nhân suy hô hấp, trụy mạch, đang co giật hay kích thích quá mức sẽ thực hiện khi tình trạng ổn định.
+ Nếu chưa cần thực hiện chọc dò tuỷ sống sau khi thở máy hay khi bệnh nhân tử vong
+ DNT có thể bình thường hay thay đổi theo hướng bạch cầu tăng nhẹ, có thể đa nhân ưu thế; đạm tăng nhẹ (<1g/l), đường không giảm
Xét nghiệm tìm các tác nhân gây bệnh:
- Phết họng, phết trực tràng thực hiện PCR (EV71, Coxsackievirus): ở bệnh nhân từ độ 2b.
- Cấp phân lập virus từ phân, bóng nước , phết họng.
- Chẩn đoán:
a. Chẩn đoán xác định
- Bóng nước ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
- Phân độ:
- Độ 1: Chỉ loét miệng và / hoặc tổn thương da.
- Độ 2:
+ Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:
- Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30phút và không ghi nhận lúc khám.
- Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn nhiều, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
+Độ 2b: có dấu hiệu nhóm 1 hoặc nhóm 2:
Nhóm 1: có một trong các biểu hiện sau:
- Giật mình ghi nhận lúc khám.
- Bệnh sử có giật mình khoảng 2lần/30phút
- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau.
- Ngủ gà
- Mạch nhanh > 130lần/phút ( khi trẻ nằm yên , không sốt)
Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau:
- Sốt cao khoảng 39,5oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt tích cực
- Mạch nhanh > 150lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
- Thất đều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng
- Rung giật nhản cầu, lác mắt
- Yếu chi hoặc liệt chi
- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói….
+ Độ 3: có các dấu hiệu sau:
- Mạch nhanh > 170 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)
- Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng)
- Vả mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú
- HA tâm thu tăng:
- Trẻ dưới 12 tháng tuổi HA > 100mmHg.
- Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng HA > 110 mmHg
- Trẻ trên 24 tháng HA >115mmHg
- Thở nhanh, thở bất bình thường: cơn thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít hít vào.
- Rối loạn tri giác ( Glasgow <10 điểm)
- Tăng trương lực cơ
+Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:
- Sốc
- Phù phổi cấp
- Tím tái, SpO2 <92%
- Ngừng thở, thở nấc
- Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh lý có sang thương da:
- Sốt phát ban: sang thương da chủ yếu là hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.
- Dị ứng da: sang thương dạng hồng ban đa dạng nhiều hơn bóng nước
- Viên da mủ: sang thương đau, đỏ có mủ.
- Thuỷ đậu: sang thương bóng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân, không chỉ tập trung ở tay chân miệng.
- Bệnh lý nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng huyết: sang thương da không điển hình, bầm máu vết chích, xuất huyết dưới da. CRP máu tăng
- Viêm màng não vi trùng: sang thương da không điển hình, thóp phồng, CRP máu tăng, dịch não tuỷ đạm tăng, đường giảm.
III ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng
- Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ
- Xử trí:
Độ 1:
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ
- Hạ sốt khi sốt cao bằng paracetamol liều 10mg – 15mg/kg/lần (uống hay toạ dược mỗi 6 giờ)
- Vệ sinh răng miệng
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích
- Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao ≥39 oC
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ , run chi, quấy khóc, bức rức khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi tay chân lạnh.
+ Co giật hôn mê.
Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện:
Độ 2a:
Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với Paracetamol có thể kết hợp với Ibuprofen 5-10mg/kg/lần lặp lại 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng Paracetamol, không dùng thuốc hạ sốt với nhóm Aspirin). Tổng liều tối đa của Ibuprofen là 40mg/kg/ngày
Thuốc: Phenobarbital 5-7mg/kg/ngày, uống khi trẻ quấy khóc vô cớ.
Theo dõi sát để phát hiện chuyển độ.
Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.
Khi không loại trừ nhiễm trùng huyết,viêm màng não mủ hoặc có bội nhiễm.
IV:PHÒNG NGỪA:
-Vệ sinh cá nhân,rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo ,tã, sau khi tiếp xúc với phân ,nước tiểu,nước bọt)
-Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
-Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu tiên.
Ds HUỲNH NGỌC DƯƠNG